ใบสม ครสมำช กอ นเทอร เน ตบร กำร My SME Yearly (My SME Yearly Application Form)

Transcription

1 ใบสม ครสมำช กอ นเทอร เน ตบร กำร My SME Yearly (My SME Yearly Application Form) สม ครในนำมบ คคลธรรมดำ (Apply in the name of Individual Person) สม ครในนำมน ต บ คคล (Apply on behalf of Entity/Juristic) รำยละเอ ยดเก ยวก บผ สม คร (Applicant s Data) ช อผ สม คร/ช อองค กร : (Entity/Juristic Person Name)... (หากสม ครในนามน ต บ คคลกร ณาระบ ประเภทธ รก จ (Business Type)... จานวนผ ใช งาน (Number of User)... ช อผ ต ดต อ (Contact Name)... ตาแหน ง (Position)... ฝ าย (Department)... โทรศ พท บ าน (Home No.)... โทรศ พท ท ทางาน ( Office No.)... ม อถ อ (Mobile No.)... Address... เพศ (sex) : ชาย (Male) หญ ง (Female) หมายเลขบ ตรประชาชนหร อ หมายเลขหน งส อเด นทาง (Identification Card No.or Passport No.) : ส ญชาต (Nationality)... ว น/เด อน/ป เก ด (Date of Birth) :....../.../... ท อย สำหร บส งใบแจ งค ำบร กำร (Invoice Address) : ช อผ สม คร/ช อองค กร : (Entity/Juristic Person Name)... เลขท (Address No.)... ตรอก/ซอย (Trok/Soi)... ถนน (Road)... แขวง (Sub District)... เขต (District)... จ งหว ด (Province)... รห สไปรษณ ย (Post Code) โทรศ พท (Phone No.)... โทรสาร(Fax No.)... ท อย ตำมใบกำก บภำษ (Address of VAT Registration) ท อย ตำมใบกำก บเหม อนสถำนท ส งใบแจ งหน (Invoice Address) ช อผ สม คร/ช อองค กร : (Entity/Juristic Person Name)... เลขท (Address No.)... ตรอก/ซอย (Trok/ Soi)... ถนน (Road)... แขวง (Sub Districr)... เขต (District)... จ งหว ด (Province)... รห สไปรษณ ย (Post Conde) โทรศ พท (Phone No.)....โทรสาร(Fax No.)... ประเภทบร กำรท สม คร (Service Tpye) Prepaid Monthly Domain Name:... ช อ (Name) ชาระ (Pay) ภาษ ห ก ณ ท จ าย (3%) Start up / Membership Monthly fee / Internet Access Other... Discount. รวมเป นเง นท งส น (Total) Promotion :... Service Fee : Include Vat. Not Include Vat. Page 1 of 8 Last Modified 01/02/12

2 For Credit card information:- Please fill detail for your credit card VISA MASTER AMEX SCB JCB Total Amount (Baht) ว นท บ ตรหมดอำย (Expiration Date) : ว นท สม ครบ ตร (Registered Date) : ช อผ ถ อบ ตร (Cardmember s Name) : ลำยเช นต ตำมบ ตร (Signature as on Card) : เอกสารประกอบการสม คร (ลงช อร บรองสาเนาถ กต อง( Required Certified Documents with endoresment ) สาเนาบ ตรประชาชน (Copy of ID Card) สาเนาหน งส อร บรองบร ษ ท (Copy of Company Registration) สาเนาใบจดทะเบ ยนภาษ ม ลค าเพ ม (ภพ.20) (Copy of VAT Registration) สาเนาบ ตรประชาชนของผ ม อานาจลงนาม หร อหน งส อมอบอานาจ พร อมบ ตรประชาชนของผ ม อานาจลงนามและผ ร บมอบอานาจ (Copy of Authorized Person ID Card or Power of Attorney with Copy Of Authorized Person ID Card and Copy of ID Card of agent) อ นๆ.(Other) ข าพเจ าในฐานะผ สม คร/สมาช กขอย นย นความถ กต องของข อม ลท ให ในใบสม ครน และตกลงว าจะปฏ บ ต ตามเง อนไขข อตกลงต างๆท งหมดท ระบ ในใบสม ครน ใน ระหว างท เป นสมาช ก(I, Applicant/Member, hereby certify the accuracy of all information given in this Application and agree to comply with all the terms and conditions herein contained during my Membership validity.) ลงนำมโดยผ สม คร/ผ ม อำนำจลงนำมหร อผ ร บมอบอำนำจ (Signature of Applicant/Authorized Representative) (......) ว นท (Date) :.../....../.... ประท บตราองค กร/น ต บ คคล Entity s / Juristic For Sales Department JO No:./.- Project Owner:. Sales Code: Ext: ข อม ล เพ มเต ม...:. Approve by:....date. For SAP Information:- Customer No.. Sale Order No.. Invoice No... Membership... Start Date...End Date... Page 2 of 8 Last Modified 01/02/12

3 ว ธ กำรชำระเง นคร งแรก (First Payment Method) เช ค : ส งจ าย บร ษ ทซ เอส ล อกซอ นโฟ จำก ด (มหำชน) โดยส งมาท ฝ ายบร การล กค า บร ษ ทซ เอส ล อกซอ นโฟ จำก ด (มหำชน) เลขท 90 อาคารไซเบอร เว ร ลด ทาวเวอร เอ ช น ถนนร ชดาภ เษก แขวงห วยขวาง เขตห วยขวาง กร งเทพมหานคร หร อชาระด วยตนเองท บร ษ ทฯ (Cheque : payable to CS Loxinfo Public Company Limited account payee only, delivered by prepaid registered mail to Customer Support Department, CS Loxinfo Public Company Limited. 90 Cyber World Tower A, 17-20th Floor, Ratchadapisek Road, Huai khwang, Bangkok ) เง นสด : ชาระค าบร การท Counter Service อาคารไซเบอร เว ร ลด ทาวเวอร เอ ช น 19 ร ชดาภ เษก แขวงห วยขวาง เขตห วยขวาง กร งเทพมหานคร ในช วงเวลา 08:30-17:30 น. ว นจ นทร -ศ กร (Cash : payable at Counter Service Cyber World Tower A, 19th Floor, Ratchadapisek Road, Huai khwang, Bangkok during, 08:30 a.m.- 5:30p.m., Monday through Friday.) โอนเง นเข ำบ ญช ของ บร ษ ทซ เอส ล อกซอ นโฟ จำก ด (มหำชน) และกร ณำแฟกซ สำเนำใบโอนเง นเข ำธนำคำรพร อมระบ ช อผ สม ครมำท ฝ ำยบร กำรล กค ำหมำยเลข , (Fund Transfer into account of CS Loxinfo Public Company Limited. And then fax the copy of Pay-in slip with specified applicant s name to Customer Support Department at , ธนาคาร (BANK) กส กรไทย Kasikorn Bank บมจ. ธนาคารย ไนเต ด โอเวอร ซ ส (ไทย( United Overseas Bank (Thai) Pcl. กร งไทย Krung Thai ไทยพาณ ชย Siam Commercial Bank กร งเทพ Bangkok Bank สาขา (BRANCH) พหลโยธ น Phaholyothin Branch สาทร Sathorn Branch นานาเหน อ North Nana Branch ร ชโยธ น Ratchayothin Branch ซอยอาร ย Soi Aree Branch ประเภทบ ญช (ACCOUNT TYPE) บ ญช ออมทร พย Saving Account บ ญช กระแสรายว น Current Account บ ญช กระแสรายว น Current Account บ ญช กระแสรายว น Current Account บ ญช กระแสรายว น Current Account เลขท บ ญช (ACCOUNT NO.) เครด ตการ ด กร ณาเร ยกเก บเง นท หมายเลขบ ตรสมาช ก (Please charge to my credit card account number) VISA MASTER AMEX SCB JCB Total Amount (Baht) ว นท บ ตรหมดอาย (Expiration Date):... ว นท สม ครบ ตร(Registered Date):... ช อผ ถ อบ ตร(Card member s Name ):... โทรศ พท (Telephone No.):... ลายเซ นตามบ ตร(Signature as on Card ):... หมำยเหต การห กภาษ ณท จ าย (ถ าม ( กร ณาแนบหน งส อร บรองการห กภาษ ณ ท จ าย พร อมการชาระเง นท กคร ง (For TAX withholdings, please enclose Tax Certificate with every payment) หมำยเลขประจำต วผ เส ยภำษ อำกร / Tax Identification No Page 3 of 8 Last Modified 01/02/12

4 เง อนไขและกฏระเบ ยบท วไป (General Rules and Regulations) (1) สมาช กภาพและรห สสมาช กน สมาช กไม สามารถโอนหร อให บ คคลใดใช และไม สามารถแลกเป นเง นหร อส งอ น (Member is not permitted to transfer, or allow any person to use, the Membership and User-ID hereunder, and cannot have them converted to cash or otherwise.) (2) สมาช กภาพรายเด อนสาหร บแต ละเด อนถ ดไปจะม ผลใช บ งค บอ ตโนม ต เว นแต จะม การเพ กถอนหร อยกเล กตามใบสม ครน (Monthly Membership for each subsequent month shall be automatically effective unless it is cancelled or terminated hereunder.) (3) ผ สม ครอาจบอกเล กการเป นสมาช กเม อใดก ได และสมาช กภาพจะส นส ดท นท ณ ว นส ดท ายของเด อนสมาช กภาพท บร ษ ทฯได ร บหน งส อบอกเล กล วงหน าอย างน อย 10 ว นก อนว นส ดท ายของเด อนสมาช กภาพน นและก อนว นแจ งหน ของเด อนสมาช กภาพถ ดไป (Applicant may terminate the Membership at any time and the Membership shall cease effect immediately at the end of the Membership Month, in which Company shall have received the written notice of termination in advance at least 10 days prior to the end of such Membership Month and to the date of the invoice for the following Membership Month.) (4) สมาช กจะปฏ บ ต ตามนโยบายการต งพ ก ดระยะค มภ ยของบร ษ ทฯ (Account Protection Policy) และจะต องแจ งขออน ม ต บร ษ ทฯปร บพ ก ดระยะค มภ ยน น โดยการกรอก แบบฟอร ม Cap Re-adjustment Request Form ส งให บร ษ ทฯ หากสมาช กประสงค จะใช งานอ นเตอร เน ตเก นพ ก ดระยะค มภ ยของบร ษ ทฯซ งได แก 200 ช วโมงต อเด อน สาหร บ WebPro, WebADSL, WebISDN และ 600 ช วโมงต อเด อน สาหร บ WebSharing (Member shall comply with the Account Protection Policy of Company, and shall request for Company s approval the adjustment of cap level of hours by submitting Cap Re-adjustment Request Form to Company if Member wishes to use internet more than the cap level of hours of Company which is 200 hours per month for WebPro, WebADSL, WebISDN and 600 hours per month for WebSharing.) (5) สมาช กอาจขอเปล ยนแปลงประเภทสมาช กเม อใดก ได โดยแจ งให บร ษ ทฯทราบเป นลายล กษณ อ กษรและจ ายส วนต างของค าสม ครสมาช กซ งการเปล ยนแปลงประเภท สมาช กจะม ผลในรอบบ ญช ถ ดไป (Member may change the type of his/her Membership at any time by notifying Company in writing of such change and paying the difference in Application Fee, upon which the change shall be effective as of the following billing cycle.) (6) ในท กกรณ ค าสม ครสมาช กไม สามารถเร ยกค นได เว นแต บร ษ ทฯไม อน ม ต ร บใบสม ครน (In all cases, Application Fee is non-refundable unless Company rejects this Application.) (7) สมาช กต องชาระค าสมาช กภาพรายเด อนเป นการล วงหน า ค าบร การเพ มเต ม และค าใช จ าย (หากม ( ให แก บร ษ ทฯภายในกาหนดเวลาตามใบแจ งหน จนกว าสมาช กภาพ จะส นส ดตามใบสม ครน บรรดาหน เง นท ค างชาระแก บร ษ ทฯ จะค ดดอกเบ ย 15 % ต อป (Member shall pay to the Company in advance within a period specified in the invoice the Monthly Membership Fee, Extra-Charge and, if any, the expenses until the Membership ceases effect pursuant hereto. All overdue payments to the Company shall bear the interest at 15% per annum.) (8) การใช ส ทธ ประโยชน ของสมาช กท บร ษ ทฯบ นท กไว ให ถ อเป นท ส ดและใช ในการคานวณค าบร การเพ มเต ม (Company s record on Member s use of the privileges is final and conclusive evidence for calculation of the Extra-Charge.) (9) บรรดาส ทธ ประโยชน ท จ ดให ไม สามารถโอนหร อเปล ยนเป นเง นหร อทร พย ส นใดได และส นผลท นท ในว นส ดท ายของการเป นสมาช กภาพ(All privileges provided herein in any month are not transferable nor changeable into cash or otherwise, and shall cease effect immediately on the last day of following membership.) (10) สมาช กภาพจะเร มม ผลใช บ งค บและการให บร การการเป นสมาช กของบร ษ ทฯถ อว าแล วเสร จน บต งแต ว นเร มสมาช กภาพท ต องการหร อต งแต ว นท ผ สม ครได ร บรห ส สมาช กและ รห สผ านท บร ษ ทฯออกให หากได ร บภายหล งว นเร มสมาช กภาพท ต องการ (Membership shall take effect and the Company s membership services shall be deemed fully rendered as of the Preferred Membership Date or upon the Applicant receiving User-ID and Password authorized by the Company in the event he/she receives them after Preferred Membership Date.) (11) สมาช กต องใช ความระม ดระว ง กาก บด แล และต องไม ใช ระบบเคร อข ายอ นเตอร เน ตตามส ญญาน ไปในทางท ก อให เก ดการล วงละเม ดส ทธ ของบ คคลอ น ไม ว าบ คคล อ นน นจะใช ระบบความปลอดภ ยของแฟ มข อม ลป องก นหร อไม ก ตาม และสมาช กจะต องไม เผยแพร ข อม ล ภาพ ข อม ลหร อภาพของบ คคลอ นกระจายออกไปในวงกว าง โดยม ได ร บอน ญาตจากผ เป นเจ าของ หากการกระทาใดๆ ของสมาช กก อให เก ดความเส ยหายต อบ คคลอ น สมาช กต องร บผ ดชอบแต เพ ยงฝ ายเด ยว (Membership shall use reasonable care in the supervision and utilization of the Internet Access Services and shall not use such Service in such a way as stated to violate the other s rights, regardless of whether such other person employs security measure with respect to its database and Membership shall not publish the data or picture of other person without his/her permission. If any act of membership causes the loss or damages to the third party, the membership shall be solely responsible for such loss and damages.) (12) สมาช กต องไม ร บ-ส งข อความ ข อม ล ภาพ หร อรห สส ญญาณใดๆ ท เป นการข ดต อกฎหมาย หร อเป นการข ดต อมต คณะร ฐมนตร นโยบาย กฎ ระเบ ยบ คาส ง หร อ ประกาศ ของการส อสารแห งประเทศไทย หร อท ทางราชการกาหนด หร อเป นการข ดต อความสงบเร ยบร อยและศ ลธรรมอ นด ของประชาชน หร อเป นภ ยต อความม นคง ของประเทศชาต (Membership shall not transmit, receive any statements, data, picture or code which are contrary to the laws or the resolutions of the Council of Ministers or policies, rules, regulations, orders or notifications of the Communications Authority of Thailand, or official circulars which are against public order, good moral and the peace and security of the nation.) Page 4 of 8 Last Modified 01/02/12

5 (13) สมาช กจะต องไม นาระบบเคร อข ายอ นเตอร เน ตตามส ญญาน ไปใช ในทางธ รก จการค า หร อในเช งพาณ ชย ใดๆ ไม ว าจะโดยทางตรง ทางอ อม หร อให บร การต อ (Resale) และไม ว าจะม ว ตถ ประสงค แสวงหากาไรหร อไม ก ตาม หร อการให บร การต อ เช น การนาข อม ลไปขายต อ การฝ าฝ นเง อนไขด งกล าวถ อว าเป นการละเม ดเง อนไขการใช บร การของบร ษ ท และละเม ดเง อนไขการใช วงจรส อสารของการส อสารแห งประเทศไทย ซ งสมาช กจะต องชดใช ค าเส ยหายอ นเป นผลจากการฝ าฝ นน น (Membership shall not use the Internet network under this Contract for Resale, regardless of whether or not profits are made. The breach of such condition shall be deemed a breach of condition of service and breach of the condition for the use of the communication circuit of the Communications Authority of Thailand. Any loss or damages, as a result of such breach, shall be the sole responsibility of the membership.) (14) สมาช กต องใช ความระม ดระว งและไม กระทาการใดๆ ต อเคร อข ายอ นเตอร เน ตเพ อบ กร กระบบคอมพ วเตอร อ นๆ ไม ว าท งในระบบเคร อข ายของบร ษ ทเอง และ/หร อระบบ เคร อข ายคอมพ วเตอร อ นๆ ท สมาช กไม ได ร บอน ญาตให เข าไปใช งาน และสมาช กจะต องร กษาความล บของ Password ของสมาช กเป นอย างด ไม ให บ คคลภายนอก นาไปใช (Membership shall use reasonable care and shall not do any act to the Internet Network in order to gain access to other computer system regardless of whether such computer system belong to the Company or to other person to which the membership is not permitted to access, and the membership shall keep his password strictly confidential so that no nunanthorized person will be able to use it.) (15) บร ษ ทไม ต องร บผ ดชอบต อความเส ยหายใดๆ อ นเก ดจากระบบเคเบ ล หร อวงจรส อสารต างๆ ชาร ดบกพร อง ข ดข อง หร อไม สามารถใช การได หร อ เก ดจากการท ข อความ ข าวสาร ข อม ล ภาพ หร อรห สส ญญาณท สมาช กใช ในการต ดต อส อสารเก ดความล าช า เส ยหาย หร อส ญหาย (The Company shall not be liable for any loss or damages caused by the defect, malfunction or unoperationable of the cable system or communications circuit, or the network system linkage causing the delay, loss and damages to statements, information, data, pictures or code used by the Membership in communication.) (16) บร ษ ทไม ม หน าท ในการควบค ม ตรวจสอบ ป องก น เก บร กษาหร อดาเน นการอ นใด รวมตลอดท งไม ร บประก นในค ณภาพ ข อม ล ภาพ เน อหาข าวสารท สมาช กร บ-ส งผ าน ระบบเคร อข ายของบร ษ ท และบร ษ ทไม ต องร บผ ดชอบในความเส ยหายต อสมาช กอ นเน องมาจากความล าช า ผ ดพลาด ขาดตกบกพร อง หร อการข ดข องของวงจร ส อสาร จานแม เหล ก ท สมาช กร บ-ส งผ านระบบเคร อข ายของบร ษ ทแต อย างใด (The control, detection, protection, storing or any other acts, including the guaranty of the quality of Information, data or picture transmitted through the Company s network are not the Company s duties. Also, the loss or damages resulting from the delay, mistakes, defect or malfunction of the communications circuit or disk drive, the Membership used by for transmission purpose through the Company s network, are not the Company s responsibility.) (17) ข อกาหนดและเง อนไขในส ญญาน ถ อว าเป นสาระสาค ญของส ญญา ในกรณ ท สมาช กไม ปฏ บ ต ตามข อกาหนดและเง อนไขในส ญญาน บร ษ ทม ส ทธ ระง บการให บร การ ได ท นท โดยไม ต องแจ งให ทราบล วงหน า และม ส ทธ บอกเล กส ญญาน ได ท นท โดยบร ษ ทไม ต องร บผ ดชดใช ค าเส ยหายใดๆให แก สมาช กท งส น (Terms and conditions stated in the Contract are material conditions. The breach of such terms and conditions shall result the immediate service discontinuation, without giving notice in advance, and termination of the Contract.) (18) ในกรณ ท สมาช กไม ปฏ บ ต ตามข อกาหนดและเง อนไขในส ญญา เป นเหต ให บร ษ ทหร อบ คคลภายนอกได ร บความเส ยหาย สมาช กตกลงจะเป นผ ร บผ ดชอบในความ เส ยหายท เก ดข นท งส น (The extent that the loss or damages occur to the Company or the third party is the result of the Membership s noncompliance with the terms and conditions stated in the Contract, the User shall be fully responsible to such loss and damages. ) (19) บร ษ ทฯไม ต องร บผ ดชอบต อผลหร อประโยชน ทางการค าจากการใช บร การ สมาช กร บทราบว าบร ษ ทฯได ร บส ทธ จาก กสท.ในการให บร การ ในกรณ ท ส ทธ ด งกล าวถ กเพ ก ถอนหร อถ กยกเล กหร อระง บไปไม ว าด วยเหต ใดให ถ อว าใบสม ครน ใช บร การน ระง บไปโดยอ ตโนม ต ท นท โดยบร ษ ทฯไม ต องร บผ ดชอบใดๆบร ษ ทฯม ส ทธ มอบหมายและ โอนบร การน รวมท งบรรดาส ทธ และหน าท ใดๆท งปวงตามใบสม ครน และหร อส ทธ ของบร ษ ทฯในการร บชาระบรรดาหน ค าบร การใดๆท งปวงตามใบสม ครน จากสมาช กท ถ งกาหนดชาระแล วและหร อได แจ งให ทาการชาระและเง นอ นใดให แก บ คคลใดๆโดยไม ต องขอความย นยอมจากสมาช กก อนสาหร บการมอบหมายและการโอนด งกล าว แต ท งน บ คคลผ ร บมอบหมายหร อร บโอนน นจะต องเป นผ ท ได ร บส ทธ ในการให บร การอ นเตอร เน ตจาก กสท. (Company is not responsible for any commercial outcome or benefit from the use of the Services. Member acknowledges that Company was granted the license to provide the Services by the CAT. In case the license is revoked or terminated or expired for whatever reasons, this Service Application shall automatically be terminated without any liability to Company. Company has the right to assign and transfer this Service Application, including any and all rights and obligations hereunder, and/or Company s rights to receive any and all due or invoiced Service Fees and other payments from Member under this Service Application, to any person without requiring any prior consent from Member, provided that such person is the internet service provider licensed by the CAT.) บร ษ ทฯ ม ส ทธ ตรวจสอบข อม ลของผ สม ครและ/หร อไม อน ม ต ร บเข าเป นสมาช กโดยไม ต องช แจงใดๆ (The Company has the right to verify the Applicant s information and/or reject the Application without any explanation.) Page 5 of 8 Last Modified 01/02/12

6 อ ตรำค ำบร กำร (Membership & Fees) My SMEs. Price List Service Speed (kbps) Hours. Price Price/Hour Expiration SME Pack , months from the last purchasing date SME Pack , months from the last purchasing date SME Pack3 56 5,000 50, months from the last purchasing date SME Pack , , months from the last purchasing date SME Pack , , months from the last purchasing date Mail Space Rental Service Price Mail Space MB Price Mailbox Term Mail Space Yearly , Year Mail Space Monthly Month Mail Space Yearly , Year Mail Space Yearly , Year Mail Space Yearly 1,000 1,000 19, Year ราคาท งหมด ย งไม รวมภาษ ม ลค าเพ ม 7 % (All Price not include VAT 7% ) Purchase Order Form(My SMEs.) Service Hours. Price Price/Hour SME Pack , SME Pack2 1,000 11, SME Pack3 5,000 50, SME Pack4 30, ,000 9 SME Pack5 50, ,000 8 ราคาท งหมด ย งไม รวมภาษ ม ลค าเพ ม 7 % (All Price not include VAT 7% ) Unit/Price (Baht) Unit Total (Baht) Mail Space MB Price Mailbox Mail Space Yearly , Mail Space Monthly Mail Space Yearly , Mail Space Yearly , Mail Space Yearly 1,000 1,000 19, Grand Total ราคาท งหมด ย งไม รวมภาษ ม ลค าเพ ม 7 % (All Price not include VAT 7% ) Unit/Price (Baht) Unit Total Page 6 of 8 Last Modified 01/02/12

7 รำยละเอ ยด Account Admin (Account Admin Information) Domain: Name Last Name Birth Date (dd-mm-yy) ID Card No. Account admin Type of Purchase Hours. Mail Space (MB.) 3-32 หล กต วอ กษรเล ก และ/หร อต วเลข ยกเว นส ญล กษณ ต ำงๆ ทำงบร ษ ทฯ ขอสงวนส ทธ ในกำรเปล ยนแปลง User-ID ในกรณ ท ช อซ ำก บสมำช กอ น ( 3-23 lower- case alphabets and/or numbers except all symbols. Company reserves the right to change your User-ID in case of duplications.) Page 7 of 8 Last Modified 01/02/12

8 Domain Registration (English Only) 1. Domain Request : New Delete Other :... Modify : [Modify Only] Register Date... Expire Date... Domain Name Information 1 st Choice :... 2 nd Choice : Organization Description : Administrative Contact & Organization Using Domain Name (ช อและนามสก ลของผ ประสานงาน domain name และออกใบกาก บภาษ ) 3a. Name (First, Last) :... Administrative Contact :... Password... 3b. Organization Name :... 3c. Address :... 3d. Province :... 3e. Postal Code :... 3f. Phone Number :... ext.. :... 3g. Fax Number :... 3h Billing Contact (ท อย สาหร บเร ยกช าระเง น) same as administrative contact different detail as follow 4a. Name (First, Last) :... (Billing Contact Person) ช อและนามสก ลของผ ประสานงานด านการเง น 4b. Organization Name :... 4c. Address :... 4d. Province :... 4e. Postal Code :... 4f. Phone Number :... ext. :... 4g. Fax Number :... 4h Note 1 : Note 2 : The customer domain name will be registered by ThNic if the customer request domain name in.co.th,.or.th,.in.th,.au.th,.go.th. The document require for registering is Certified Copy of Certificate of Entity/Juristic Person. OR Internic if the customer request domain name in.com,.net,.org,.edu. No document is required. The customer will be confirmed the completed domain name from the ThNic or Internic via address according to contact address (3j). The cost of the registration will be charged and billed directly to the customer according to billing address (4 Billing Contact). Please complete the form and return back by fax number Page 8 of 8 Last Modified 01/02/12